Главная » Документы » Формы заявлений » Заявление о выдаче разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Заявление о выдаче разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа


37.5 Кб
скачать

 

 

 

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
«Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ
на территории муниципального образования 
«Омский сельсовет» Ненецкого автономного округа


Главе МО «Омский сельсовет» НАО

от _____________________________
(для юридических лиц - полное наименование, 
основной государственный регистрационный номер, ИНН налогоплательщика;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; паспортные
данные; ИНН налогоплательщика, номер и дата выдачи свидетельства
о регистрации в налоговом органе; для физических лиц - фамилия, имя,
отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

Адрес заявителя(ей) _________________
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации
и фактического проживания индивидуального предпринимателя
(физического лица))
В лице _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании __________________________________
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя
заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя(ей) (представителя заявителя):
________________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа
___________________________________________________________________________
(вид работ)
по адресу:
населенный пункт _____________________________________________________
улица, дом ________________________________________________________________
уточнение _________________________________________________________________ 
Срок проведения земляных работ: _____________________________________
(указать срок)
Срок восстановления нарушенного благоустройства: ______________________
(указать срок)
Проведение земляных работ предполагает/не предполагает (нужное подчеркнуть)
ограничение движения пешеходов или автотранспорта.
При производстве работ гарантируем безопасное и беспрепятственное движение автотранспорта и пешеходов.
Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаемые документы:
1.
2.
3.

 

"___" _________ 20__ г. _________________ ________________
дата подачи заявления подпись заявителя Ф.И.О. заявителя

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сайт муниципального образования
Омский сельсовет
Ненецкого автономного округа
166735 Ненецкий автономный округ, с.Ома
Телефон:
8(81857)
2-22-49
Телефон: 8(81857) 2-22-33
Бухгалтерия: 8(81857) 2-22-48
Факс: 8(81857) 2-22-48
Интернет приёмная
Версия для слабовидящих
Закрыть
Сообщение об ошибке
Отправьте нам сообщение. Мы исправим ошибку в кратчайшие сроки.
Расположение ошибки: .

Текст ошибки:
Комментарий или отзыв о сайте:
Отправить captcha
Введите код: *